DÉNUTRITION

DÉNUTRITION

Le mot «dénutrition» n’a pas d’homologue exact en anglais, sauf chez l’enfant. On l’appelle alors «marasme». Il signifie «désassimilations» (Littré). Les Anglais parlent de maladies de carence (deficiency diseases ) ou de malnutrition, correspondant à des «déséquilibres» nutritionnels. Le mot dénutrition indique un abaissement du niveau nutritionnel global d’entretien de l’organisme. Il se réfère au fait que l’homme peut vivre et avoir un bilan équilibré aussi bien en mangeant beaucoup qu’en mangeant peu. Il existe un niveau optimal de nutrition correspondant à la meilleure santé et activité. Si le niveau d’entretien de la «masse active» (la masse de tissus ayant un rendement énergétique) tombe au-dessous d’un certain seuil, l’organisme n’a plus le pouvoir de limiter ses dépenses. Il brûle en partie ses propres tissus pour entretenir les plus essentiels. Il perd son aptitude à l’activité et à la résistance aux agressions. On distingue les dénutritions, réductions globales et équilibrées du niveau des apports, des «malnutritions», déséquilibres entre les taux des divers nutriments indispensables.

1. Définition et étiologie

Le syndrome de dénutrition doit être distingué d’une part des bas niveaux de nutrition, c’est-à-dire des situations dans lesquelles l’organisme est «adapté» à des ingesta réduits, d’autre part des déséquilibres nutritionnels, et enfin des maigreurs par excès des dépenses.

Si paradoxal que cela puisse paraître, cette maladie vieille comme l’humanité commence à être étudiée seulement depuis la dernière guerre.

Le contexte des guerres ou des épidémies dans lesquelles s’inscrivaient les famines rendait difficile la distinction entre ce qui revenait à la dénutrition ou aux épidémies et surinfections. C’est le traitement par les antibiotiques qui a enfin permis aux dénutris de ne pas succomber aux infections.

À la suite des travaux de Hopkins sur les carences vitaminiques spécifiques réalisées grâce à des régimes semi-synthétiques sur des animaux, on voulut étendre à l’homme le concept de maladies dues au manque spécifique d’une vitamine. La guérison du béri-béri par la thiamine, celle du scorbut par la vitamine C, ainsi que la fréquence de vraies avitaminoses dans des pays à alimentation monotone, comme l’Angleterre, encouragèrent ces espoirs.

Ce fut avec ces conceptions que l’on aborda les problèmes de carence de la Seconde Guerre mondiale. Or, force fut de reconnaître qu’à l’exception des périodes de brusque déséquilibre alimentaire (au début ou à la fin des emprisonnements) les avitaminoses nosologiquement identifiables ne furent pas constatées, sans doute parce que le tableau clinique était tout entier occupé par les symptômes que provoque la privation massive en macronutriments.

La notion de subcarence élaborée sur la théorie selon laquelle il existe entre l’état de santé et celui de carence un continuum biologique conduisit à décrire comme signes d’avitaminose des symptômes non spécifiques, de signification complexe: hyperkératose périfolliculaire, sécheresse de la peau, perlèche, cheilite, dermatite scrotale, pétéchie. Ce concept d’«états de subcarence» ne rendit pas compte des états observés au cours des semi-famines.

D’autre part, des études quantitatives sur des sujets faisant la grève de la faim (objecteurs de conscience, entre autres) avaient montré en Angleterre que la réalisation d’avitaminoses A et C chez l’homme était extrêmement difficile. L’expérience sur trente-deux objecteurs de conscience du groupe d’A. Keys, puis celle des prisonniers irlandais (1920) et anglais, a remis en lumière le rôle du niveau calorico-azoté dans la biologie de la dénutrition.

Les recherches physiologiques ont dégagé deux notions essentielles:

– L’alimentation est un équilibre complexe entre nutriments. Les systèmes cellulaires, des aliments, comme de l’organisme, sont des ensembles qui se défont s’il manque une seule pièce. La plupart des aliments végétaux et animaux présentent un équilibre satisfaisant, et si l’organisme est privé d’un seul nutriment indispensable, il se «dénutrit» de l’ensemble des autres.

– L’homme peut vivre et connaître un équilibre métabolique aussi bien à un haut qu’à un bas niveau. Le problème n’est pas celui de l’équilibre du bilan, mais celui du niveau calorico-azoté optimal pour le bien-être et la santé.

La réduction calorico-azotée jusqu’à une valeur inférieure aux standards habituels ne conduit que dans certains cas à des états pathologiques. Si la réduction est très progressive, si elle ne dépasse guère 50 p. 100 des standards habituels ou se produit sur certaines constitutions (obèses) ou états psychologiques (anorexie nerveuse), elle peut n’entraîner aucun trouble pathologique perceptible. L’organisme peut s’adapter en ne faisant jouer que des mécanismes neuro-endocriniens ne détériorant pas l’activité ou la résistance aux agressions.

On distingue le syndrome de dénutrition des malnutritions, dans lesquelles le facteur étiologique et thérapeutique est beaucoup plus un déséquilibre des divers nutriments qu’une réduction globale de ces nutriments. Les avitaminoses pures et associées, les carences protéiques spécifiques sont des malnutritions.

La maigreur est souvent le fait de gros mangeurs qui, du fait de certains facteurs constitutionnels, n’ont qu’une masse grasse et souvent une masse musculaire réduites. La régulation de leurs dépenses nutritionnelles par rapport aux recettes est inverse de celle qui se produit dans le cas de l’obésité constitutionnelle.

Le syndrome de dénutrition n’est très souvent qu’un aspect d’un état pathologique complexe, comportant des éléments infectieux, parasitaires, des états mentaux relevant de la psychiatrie, des maladies digestives, rénales, cardiaques, des états toxiques (cancer, drogue).

Chez l’enfant, il est spécialement compliqué du fait des anomalies de croissance, des possibilités d’ajustement à la fois plus profondes, mais également plus limitées, moins réversibles, peut-être plus fréquemment associées à des malnutritions.

Finalement on appellera donc dénutrition un état clinique caractérisé par un état d’asthénie, d’insuffisance fonctionnelle digestive, circulatoire, endocrinienne, rendant l’organisme plus fragile, dû à une réduction des ingesta ou à une augmentation des pertes, que l’on peut soigner jusqu’à un stade avancé par une thérapeutique permettant le retour au niveau alimentaire antérieur.

2. Causes des dénutritions

Réduction des ingesta

Les niveaux calorico-azotés d’entretien de chaque individu, même rapportés à l’unité de poids ou de masse active, varient largement de 2 000 à 3 000 calories et de 60 à 150 g de protéines chez l’homme, de 1 600 à 3 000 calories et de 50 à 120 g de protéines chez la femme. Aussi doit-on considérer le déficit par rapport au niveau habituel d’entretien et non le niveau calorico-azoté absolu. Schématiquement, un état de dénutrition sérieux est réalisé par quatre à six mois d’un déficit de 50 p. 100, un à six mois d’un déficit de 75 p. 100 ou trois semaines de jeûne hydrique.

La capacité d’ajustement à des rations réduites paraît également différer largement suivant les sujets. La femme s’adapte mieux que l’homme, l’adulte entre 20 et 60 ans mieux que le sujet plus âgé et le sujet habitué à des périodes de jeûne mieux que le sujet habitué à une alimentation constante.

C’est sur les causes mêmes de la réduction des ingesta que l’on dirige le traitement. Il faut donc les analyser avec soin.

Circonstances psychiques

L’anorexie mentale se manifeste soit par un dégoût de vivre portant sur la libido alimentaire comme sur les autres libidos en rapport avec le monde extérieur, soit par un chantage, un moyen de capter l’intérêt des siens, soit par un narcissisme dont l’essence est la coupure avec le monde extérieur.

La crainte des sensations digestives douloureuses, l’extraordinaire retentissement des états psychiques sur l’état moteur et sécrétoire du tube digestif font des aliments les «causes officielles» du désaccord entre ce que l’être humain est et ce qu’il désire être. Les sensations pénibles liées aux retentissements digestifs des états anxieux sont d’autant plus volontiers attribuées aux aliments que le jeûne les améliore. L’aliment devient le symbole de l’ennemi extérieur. D’exclusion en exclusion, on arrive inconsciemment à un régime de semi-famine.

Insuffisance d’apport et élévation des pertes

Les états digestifs dans lesquels l’alimentation accroît les douleurs ou trouble l’appétit sont souvent en cause: cardiospasme, «boule» anxieuse, cancer de l’œsophage dont la dénutrition, brutale et rapide, rend rapidement les interventions dangereuses, gastrectomie (c’est le dumping syndrome , lui-même fortement aggravé par la dénutrition), gastrite des édentés, des tabagiques, des alcooliques, séquelles de péritonites, brides, rétrécissement du rectum, etc.

Les anorexies toxiques exogènes (alcools, tabacs, rayons X) ou endogènes (cancer, insuffisance rénale).

Les situations socio-économiques dramatiques.

Les diarrhées chroniques de certaines résections de l’intestin grêle mal supportées, celles de fistules internes méconnues ou des insuffisances pancréatiques réalisent des pertes azotées de l’ordre de 3 à 5 g d’azote par jour (l’équivalent de 100 à 200 g de viande rouge), de 20 à 80 g de lipides et encore davantage de vitamines.

Les suppurations, pertes séreuses des brûlures, l’albuminurie atteignant plus de 5 g par jour, l’état catabolique postopératoire, les états infectieux, cancéreux ou provoqués par les rayons X sont des causes importantes de déperdition calorico-azotée.

3. Diagnostic

Signes fonctionnels

L’asthénie est la règle, bien que certaines anorexies nerveuses ne semblent pas l’entraîner. C’est une fatigabilité comparable à celle des insuffisants surrénaux.

Un état de dénutrition s’accompagne paradoxalement d’une certaine anorexie, d’un état d’atonie digestive et très souvent d’hypopepsie et d’hypochlorhydrie. Les troubles du transit sont fréquents, qu’il s’agisse de diarrhée ou de constipation. Les diarrhées de dénutrition sont du reste de nature complexe; les unes semblent microbiennes et disparaissent grâce aux antibiotiques, d’autres semblent métaboliques et s’améliorent par la plasmathérapie ou la vitaminothérapie, d’autres encore semblent liées aux insuffisances enzymatiques.

Signes généraux

L’amaigrissement est le symptôme majeur, bien que l’œdème puisse le masquer et bien que certains obèses mis à des régimes trop réduits en protéines soient paradoxalement des dénutris. Il semble qu’un sujet qui a perdu 20 p. 100 d’un poids habituel normal soit dans un état de dénutrition grave et qu’il soit hors d’état de supporter correctement une intervention chirurgicale ou une radiothérapie. Un amaigrissement de 10 à 20 p. 100 indique une dénutrition sérieuse.

Non seulement le taux calorico-azoté effectivement consommé est un des meilleurs éléments diagnostiques, mais encore sa connaissance est indispensable pour réalimenter le sujet. En effet, rien n’est plus catastrophique qu’un changement trop brusque de niveau alimentaire. Il faut donc connaître le taux de départ. Pour cela, on conduit l’interrogatoire avec précision afin de déterminer, repas par repas, l’alimentation des dernières vingt-quatre heures, que l’on situera ensuite dans le régime habituel en estimant depuis combien de temps le sujet est à ce taux. On référera ce taux soit au taux standard d’après le sexe, l’âge et le poids, ou, mieux, au régime habituel quand le poids était normal.

Signes physiques

L’œdème est rare et très labile chez l’adulte. La langue illustre bien en général ce qui se passe au niveau des muqueuses digestives. Typiquement, elle est dépapillée et lisse. Les papilles repoussent vite lorsque le sujet se renourrit. Au stade le plus grave, la muqueuse est fine et se crevasse. La peau est fine, sèche, squameuse. Les anomalies de la pigmentation sont en général très fugaces.

Signes biologiques

Chez l’adulte, l’hypoprotéinémie est beaucoup plus rare que chez l’enfant. Si les protéines totales sont inférieures à 60 p. 1000, on peut affirmer la dénutrition, mais dans beaucoup de dénutritions la protéinémie reste normale.

Le taux de l’hémoglobine constitue peut-être un des index les plus sensibles. Un abaissement du taux de l’hémoglobine et du nombre des globules rouges en dessous de 3,9 millions chez l’homme et de 3,7 millions chez la femme indique une dénutrition sérieuse.

Le taux des stéroïdes urinaires est bas et peut atteindre des valeurs de l’ordre de celles de l’insuffisance surrénale.

4. Aspects physiologiques

Modifications des compartiments corporels et de la masse protoplasmique

Une dénutrition correspondant à une chute de poids de l’ordre de 20 à 25 p. 100 et à une réduction calorico-azotée de l’ordre de 50 p. 100 pendant quatre mois et davantage produit:

– un effondrement de la masse grasse;

– une augmentation de 10 p. 100 environ des espaces extra-cellulaires;

– une réduction de la masse protoplasmique à peu près proportionnelle à la chute de poids.

La réalimentation amène d’abord une augmentation de la masse grasse au-dessus de son taux normal et une fonte rapide de l’espace extra-cellulaire.

Les protéines des différents viscères sont diversement labiles, c’est-à-dire se réduisent diversement au cours d’une dénutrition. Schématiquement, les protéines des tissus lymphoïdes et du thymus subissent les réductions les plus considérables. Celles du foie viennent ensuite, puis celles des reins, de l’hémoglobine, du plasma. Enfin, les protéines du cœur, du cerveau ne subissent aucune réduction.

Conséquences fonctionnelles de la dénutrition

La fatigabilité est le symptôme majeur de la dénutrition. Il s’agit aussi bien d’une réduction importante de la possibilité d’un effort brutal et intense (contraction musculaire en anaérobiose) que de la possibilité de soutenir longtemps un travail modéré (contraction musculaire sans dette d’oxygène). Cette fatigabilité est comparable à celle de l’insuffisance surrénale. D’autre part le pouvoir de former des anticorps est réduit.

Chez l’animal carencé comme chez l’homme dénutri, on peut mettre en évidence un retard à la formation des anticorps et une double insuffisance: de la réponse leucocytaire aux infections, et du pouvoir de cicatriser (lâchage des sutures chirurgicales fréquent chez les dénutris).

5. Traitement

Bases physio-pathologiques

Pour renourrir un dénutri, il faut lui fournir les nutriments dont il a besoin dans des proportions et dans des quantités telles qu’il puisse les utiliser, qu’il n’y ait pas de surcharges révélant des carences latentes ou ayant des effets toxiques.

Un dénutri n’est pas seulement un malade qui a réduit son capital corporel de nutriments. Sa régulation neuro-endrocrinienne est anormale. Il ne réagit pas aux diverses thérapeutiques comme le sujet normal. À un certain stade, il élimine moins bien le sodium et risque des œdèmes ou une défaillance cardiaque par une surcharge sodique qui serait bien supportée par un sujet normal. Les corticoïdes comme l’acétate de désoxycorticostérone ou les œstrogènes provoquent facilement chez lui des œdèmes, alors qu’il est peu sensible à l’adrénaline.

La physiologie renseigne moins que la clinique sur ce qui permet de distinguer une dénutrition bénigne d’une forme dangereuse.

La réalimentation d’un grand dénutri est une opération dangereuse. Des avitaminoses par déséquilibres nutritionnels produisant des lésions cutanéo-muqueuses, des diarrhées, des déplétions potassiques sont toujours à craindre.

La prise de poids ne se produit pas régulièrement chez le grand dénutri réalimenté. Pendant 8 à 15 jours, le poids reste en général stationnaire; les liquides extra-cellulaires se réduisent en même temps que les synthèses tissulaires s’amorcent.

Méthodes

Voie parentérale

L’alimentation parentérale n’est qu’une méthode alimentaire d’exception. Elle est en effet difficile à réaliser et généralement insuffisante. Il convient donc de la réserver aux cas où l’alimentation par voie digestive est absolument impossible, car celle-ci, si difficile soit-elle à faire accepter ou à réaliser, donne en général de meilleurs résultats. Son rôle est de limiter la progression d’une dénutrition. Elle est indiquée lorsqu’une dénutrition intense a produit une atrophie muqueuse, une atonie motrice et sécrétoire nécessitant un début de restauration des fonctions digestives et contre-indiquant la voie digestive.

Pour l’équilibre métabolique, un minimum de 1 400 calories devient essentiel dès qu’un sujet normal ne s’alimente plus depuis deux ou trois jours. Un minimum de 6 g d’azote devient essentiel chez tout dénutri ayant perdu plus de 10 p. 100 de son poids ou ne recevant pas de protéines depuis plus d’une semaine. Le sang, le plasma ou les globules rouges ne constituent qu’une alimentation protéique-retard qui ne libère les amino-acides qu’en une vingtaine de jours environ. Les vitamines nécessaires seront administrées par voie intramusculaire de préférence à la voie veineuse.

Voie digestive

Les règles à respecter sont les suivantes:

– Jamais de changement brusque de niveau alimentaire. Il faut partir du taux spontanément consommé et élever le taux de protéines de 5 g tous les deux, puis quatre, puis huit jours.

– Utiliser la voie buccale de préférence aux sondes nasales chaque fois que cela est possible. Une alimentation absorbée volontairement provoque moins de complications qu’une alimentation par sonde.

– Varier les sources de protéines. Même pour une alimentation par sonde, on a de meilleurs résultats avec deux ou trois mélanges protéiques différents qu’avec un seul. La viande, le poisson, le fromage sont les sources de protéines les plus agréables en général, les plus sapides, les plus stimulantes pour l’appétit et les sécrétions digestives et les plus facilement digérées. Le lait n’est en général pas très bien accepté lorsqu’on dépasse 500 à 1 000 cm³. Il donne assez souvent des diarrhées et ne stimule pas l’appétit. Cependant, on s’efforcera d’en donner au moins 500 cm³ sous forme glacée, acidifiée (yaourt) ou aromatisée.

Les hydrolysats, ou mélanges d’amino-acides, si intéressants pour l’alimentation veineuse, dépriment en général l’appétit dès que l’on dépasse la ration, pourtant dérisoire, de 10 g. Les caséinates alimentaires (caillé de lait bien lavé) constituent une source neutre de protéines que l’on peut ajouter à de la soupe, à des fruits écrasés, à de la purée, au riz, et, de façon générale, à tout aliment pour les amener à une teneur protéique de l’ordre de celle de la viande.

En cas de diarrhée ou de pertes liquidiennes, il faut se méfier particulièrement de la déplétion potassique. Les dangers de mort subite par déplétion potassique imposent de donner constamment un minimum de 2 g de chlorure de potassium par jour.

Alimentation par sonde nasale

Chez certains malades trop fatigués, chez certains brûlés ou opérés de la face, la sonde est indiquée. On utilisera une sonde en polyéthylène qui ne donne pas d’ulcération, contrairement aux sondes en caoutchouc ou en gomme. On lubrifie le bout de la sonde que l’on pousse horizontalement jusqu’à ce qu’elle bute doucement sur le cavum. À ce moment, on fait boire le malade à la paille. Les mouvements de déglutition inhibent les réflexes nauséeux et guident la sonde qui est quasiment aspirée.

Le rythme d’administration est celui d’un goutte-à-goutte veineux (300 cm³ à l’heure) et l’on emploie tous les mélanges utilisés pour l’alimentation liquide.

Mais l’alimentation liquide fractionnée «par biberons» utilisée chez les sujets comateux, paralysés ou présentant des lésions nasopharyngées, que l’on fait déglutir volontairement par le malade, est mieux supportée et finalement donne de meilleurs résultats que la sonde nasale.

Alimentation liquide

Il est surprenant de voir combien on arrive à réalimenter normalement de très grands dénutris en commençant par une alimentation liquide. Si l’on s’attache à la varier, à mettre le malade en confiance, si l’on s’astreint à le faire boire 100 cm³ à l’heure, il y a là une thérapeutique bien simple et d’une rare efficacité.

Voici trois types de mélanges utilisés:

1. À base de caséine :

– lait entier 200 cm³

– caséinate de calcium 25 g

– glucose 75 g

– eau q.s.p. 500 cm³

– arôme (café, cacao, rhum, etc.)

(calories: 500; protéines: 25 à 28 g; sodium: 56 mg)

2. À base de viande, poisson :

– viande (jambon, veau, foie cuit) ou poisson surmixé: 100 g

– 1 jaune d’œuf

– beurre 10 g

– bouillon de légumes 250 à 400 cm³

(quantité variable de légumes surmixés) (calories: 250 à 350; protéines: 20 à 25 g)

3. À base de fromage :

– bouillon de légumes 250 cm³

– farine ou tapioca 15 à 20 g

– fromage non fermenté ou jambon 50 g

– beurre 10 g

– 1 jaune d’œuf

(calories: 400; protéines: 22 g)

Petits repas hyperprotéiques

Petit à petit, on ajoutera à la boisson de midi et du soir un petit repas solide, centré sur un aliment protéique. Autrement dit, tout en gardant les mélanges liquides, on ajoutera ou substituera des aliments solides riches en protéines.

Le nombre de malades chroniques que l’on améliore spectaculairement simplement en les nourrissant prudemment est considérable.

dénutrition [ denytrisjɔ̃ ] n. f.

• 1859; de dé- et nutrition

♦ Méd. Ensemble de troubles caractérisant une insuffisance, une carence importante d'éléments nutritifs, avec prédominance de la désassimilation sur l'assimilation. ⇒ malnutrition. Souffrir de dénutrition.

● dénutrition nom féminin (de nutrition) État pathologique dans lequel les besoins en énergie ou en protéines de l'organisme ne sont pas couverts.

dénutrition

n. f. MED Déficience consécutive à une carence d'apports (vitamines, protéines) ou à des troubles dus à un déséquilibre entre l'assimilation et la désassimilation.

⇒DÉNUTRITION, subst. fém.

MÉD. Trouble de la nutrition affectant une structure organique ou un organisme complet et caractérisé par la prédominance des phénomènes de désassimilation sur les phénomènes d'assimilation. Un état général de faiblesse et de fatigue qui peut être causé par la dénutrition (DU BOS, Journal, 1925, p. 363). Le risque [dans la cirrhose] est l'apparition de dénutritions graves, de jaunisse et d'hémorragies (QUILLET Méd. 1965, p. 152).

Prononc. :[]. Étymol. et Hist. 1. 1870 « absence de nutrition » (Lar. 19^e); 2. 1873, 15 août « excès de la désassimilation sur la nutrition, l'assimilation » (H. DE PARVILLE, Journ. offic., p. 3417, 3^e col. ds LITTRÉ). Dér. de nutrition; préf. dé-. Fréq. abs. littér. :4.

dénutrition [denytʀisjɔ̃] n. f.

ÉTYM. 1859, in D. D. L.; de 1. dé-, et nutrition.

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♦ Didact. Ensemble de troubles caractérisant une insuffisance, une carence importante d'éléments nutritifs, avec excès de la désassimilation sur l'assimilation. ⇒ Malnutrition. || Les maladies de la dénutrition, dans les pays pauvres. || Dénutrition des nouveau-nés. ⇒ Athrepsie.

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DÉR. Dénutri.

Encyclopédie Universelle. 2012.